Ticket modérateur, forfait et franchises (Sécurité sociale)
Vous vous demandez si l'Assurance maladie (Sécurité sociale) prend en charge l'intégralité des frais médicaux ? Elle ne rembourse pas complètement les frais médicaux. En effet, une partie des dépenses reste à votre charge : ticket modérateur, forfait de pour certains actes lourds, participation forfaitaire de , franchises médicales. Cependant, des exceptions existent. Nous vous exposons ici les règles à connaître.
Tarif conventionnel :30 € Prise en charge à 70 % par l'Assurance maladie :21 € Montant du ticket modérateur : 9 € .Tarif conventionnel : 30 € Prise en charge à 30 % par l'assurance maladie :9 € Montant du ticket modérateur : 21 € .
Définition
Le ticket modérateur représente la part des dépenses qui reste à votre charge après remboursement de l'Assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires.
Le ticket modérateur s'applique à toutes les prestations prises en charge par l'Assurance maladie (exemples : consultation chez un médecin, achat de médicaments prescrits).
Personnes exonérées
Dans certaines situations (par exemple en cas , si vous êtes , ), vous êtes dispensé de payer le ticket modérateur.
L'Assurance maladie le prend alors en charge à dans la limite des .
Montant
Le montant du ticket modérateur varie selon les prestations (soins, médicaments, appareillage...).
Par exemple, pour une consultation de votre médecin traitant généraliste, il est égal à .
Détail du calcul :
Majoration
Le ticket modérateur peut être si vous consultez un professionnel de santé hors .
Par exemple, pour la consultation d'un médecin généraliste hors parcours de soins coordonnés, il est égal à .
Détail du calcul :
La majoration n'est pas remboursée par les .
Paiement
Le ticket modérateur est du montant de vos remboursements. Il figure en déduction sur les relevés de remboursement.
Frais d'hospitalisation à partir du 31 e jour d'hospitalisation consécutifFrais de transport d'urgence, en cas d'hospitalisation au cours de laquelle est effectué un acte dont le tarif est supérieur ou égal à 120 € .Personne atteinte d'une affectation de longue durée (ALD) Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)Nouveau-né hospitalisé Personne qui touche une rente pour accident du travail ou maladie professionnelle Personne qui touche une pension d'invalidité Personne bénéficiant de la complémentaire santé solidaire Enfants et adolescents victimes de sévices sexuels.
Prestations concernées ou non
Le ticket modérateur est remplacé par une participation forfaitaire pour certains actes médicaux lourds (actes dont le tarif est au moins égal à ).
Certains actes et certains frais ne sont pas concernés par la participation forfaitaire et sont pris en charge à . Par exemple :
Montant
Le forfait est de .
Il en est de même si plusieurs actes lourds sont effectués au cours d'une même consultation ou hospitalisation.
Personnes exonérées
Le forfait aux personnes qui bénéficient d'une prise en charge à en raison de leur situation ou de leur état de santé.
Il s'agit notamment des personnes suivantes :
Paiement
Vous devez régler directement le forfait dont vous êtes redevable au professionnel de santé ou à l'établissement de santé.
Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le forfait selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès d'elle.
En affection de longue durée (ALD) Rattachés au régime accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) avec une incapacité inférieure à 2/3. Femme enceinte à compter du 6 e mois pour tous les soinsNouveau-nés de moins d’un mois Personne qui touche une rente ou une allocation versée au titre de la législation des accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) avec une incapacité au moins égale à 2/3 Pensionné miliaire ou pour invalidité.
Définition
Cette participation forfaitaire est due à la suite d'un passage aux urgences qui n'est pas suivi d'une hospitalisation en service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie au sein de l'établissement.
Montant
Le montant du forfait est de .
Ce forfait est réduit quelque soit le motif du passage à pour les assurés suivants :
Personnes exonérées
Le forfait quel que soit le motif du passage pour les personnes suivantes :
Enfin, ce forfait pour les personnes suivantes quand leur passage aux urgences est lié à leur situation spécifique :
Enfants et jeunes de moins de 18 ans Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)Personne qui bénéficie de la complémentaire santé solidaire Bénéficiaire de l' aide médicale de l'État (AME) Invalides de guerre.
Prestations concernées
Une participation forfaitaire reste à votre charge à chaque consultation ou acte médical, sauf notamment dans le cadre d'une hospitalisation complète d'une ou plusieurs journées.
Cette participation s'applique également à tout acte de radiologie ou de biologie médicale.
Montant
La participation forfaitaire est de .
Le nombre maximum de participations forfaitaires à votre charge au cours d'une est de 25.
Si au cours de la même journée, vous consultez plusieurs fois le même médecin ou si vous bénéficiez de plusieurs actes effectués par le même professionnel, le nombre de participations forfaitaires supportées ne peut être supérieur à 4, soit par jour maximum.
Personnes exonérées
La participation forfaitaire de aux personnes suivantes :
Paiement
Les participations forfaitaires sont du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement.
La participation forfaitaire de n'est pas remboursée par les .
Médicaments Actes paramédicaux Transports sanitaires. Les médicaments prescrits lors d'une hospitalisation Les actes paramédicaux effectués lors d'une hospitalisation. 1 € par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement, par exemple un flacon),1 € par acte paramédical dans la limite de4 € par jour,4 € par transport sanitaire dans la limite de8 € par jour.Enfants et jeunes de moins de 18 ans Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)Bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire Bénéficiaire de l' aide médicale de l'État (AME) Mineures pour la contraception notamment d'urgence Victimes du terrorisme Invalides de guerre.
Prestations concernées
Une franchise médicale reste à votre charge pour les frais suivants :
À noter
Montant
Le montant de la franchise est de :
Le montant de la franchise est plafonné à par an et par personne.
Personnes exonérées
La franchise aux personnes suivantes :
Paiement
Les franchises médicales sont du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement.
Les franchises médicales ne sont pas remboursées par les .
- Code de la sécurité sociale : articles L160-13 à L160-16
- Code de la sécurité sociale : articles R160-5 à R160-20
- Code de la sécurité sociale : articles D160-4 à D160-13
- Arrêté du 17 décembre 2021 relatif aux montants du forfait patient urgences prévu à l'article L160-13 du code de la sécurité sociale
- Circulaire CNAMTS n°41/2006 du 7 août 2006 relative à la participation de l'assuré de 18 euros
- Circulaire n°DSS/2A/2009/128 du 11 mai 2009 relative au recouvrement de la participation forfaitaire et des franchises