Fiche pratique

Couverture maladie complémentaire (mutuelle)

Qu'est-ce qu'une complémentaire santé (mutuelle) ? Elle permet de compléter en totalité ou partiellement le remboursement de l'Assurance maladie (Sécurité sociale). Elle rembourse alors les frais restant à votre charge en fonction du contrat choisi. Certains contrats permettent un remboursement des prestations non prises en charge par la Sécurité sociale (par exemple l’ostéopathie ou certains vaccins). Nous vous exposons les règles à connaître.

    Toute personne peut souscrire une complémentaire santé à titre individuel, et éventuellement au profit d'un ou plusieurs membres de sa famille.

    Sous certaines conditions, liées notamment à vos ressources, vous pouvez bénéficier de la .

    Choix d'un assureur

    Pour souscrire un contrat de complémentaire santé, vous pouvez vous adresser notamment aux organismes suivants :

    • Mutuelle
    • Compagnie d'assurance
    • Institution de prévoyance
    • Établissement bancaire
    Délai d'attente

    Avant de souscrire un contrat, informez-vous sur l'existence d'un délai d'attente (appelé ). Il s'agit d'une période, à partir de la souscription et variable selon les contrats, durant laquelle vous n'êtes pas remboursé pour certaines prestations.

    Par exemple, le contrat peut indiquer un délai de carence de 6 mois en cas de soins dentaires.

    Les tarifs des cotisations sont liés à votre situation et dépendent notamment des facteurs suivants :

  • Niveau de couverture choisi
  • Montant des revenus
  • Âge
  • Statut (salarié ou non salarié)
  • Lieu d'habitation
    • À noter

    Selon l'organisme complémentaire, la souscription du contrat est gratuite ou pas.

    Le niveau et la nature des prestations des complémentaires santé varient selon les contrats.

    Remboursement des dépenses de santé

    La complémentaire santé rembourse les frais suivants, en fonction du contrat souscrit et donc des cotisations versées :

    • Ce qu'il reste à payer après le remboursement par l'Assurance maladie, de manière plus ou moins étendue (ticket modérateur, dépassements d'honoraires)
    • Dépenses non prises en charges par l'Assurance maladie
    Contrat dit responsable

    Dans le cadre des honoraires du médecin, le ticket modérateur est obligatoirement pris en charge.

    Le ticket modérateur des médicaments à service médical rendu (SMR) majeur (remboursés à 65 %) est obligatoirement pris en charge.

    Dans le cas d'une hospitalisation le forfait journalier en totalité, sans limitation de durée, est obligatoirement pris en charge, tout comme le ticket modérateur.

    Le ticket modérateur des lunettes ou lentilles est obligatoirement pris en charge.

    Le ticket modérateur des soins dentaires est obligatoirement pris en charge.

    Le ticket modérateur des appareils auditifs est obligatoirement pris en charge.

    • Aides auditives de Classe 1 : ce sont les solutions auditives d'entrée de gamme. Elles répondent aux besoins essentiels en matière d'audition, avec une garantie de qualité. Plafonnées à 950 €, elles entrent dans le panier 100 % santé. Votre mutuelle santé ou votre assurance complémentaire santé doit prendre en charge tout ou partie des frais qui ne sont pas remboursés par l'Assurance Maladie.
    • Aides auditives de Classe 2 : ce sont les solutions personnalisées de gammes supérieures. Elles répondent à tous les besoins spécifiques avec des technologies plus avancées, pour traiter les pertes auditives complexes. Elles ne rentrent pas dans le panier 100 % santé. Votre mutuelle santé ou votre assurance complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie des frais qui ne sont pas remboursés par l'Assurance Maladie.
    Formulation des garanties

    Le montant remboursé par votre complémentaire santé peut être indiqué en pourcentage de la base de remboursement ou en euros.

    Ainsi, une garantie à hauteur de du (Assurance maladie incluse) signifie que votre remboursement total (Assurance maladie + complémentaire santé) peut atteindre de plus que le tarif conventionnel de l'Assurance maladie.

    Une prestation à hauteur de signifie que votre complémentaire santé vous rembourse au maximum en plus du montant éventuellement remboursé par l'Assurance maladie.

    Vous pouvez consulter des exemples de calcul de remboursement dans la .

    Votre contrat est renouvelé automatiquement chaque année. Votre organisme de complémentaire de santé doit vous envoyer annuellement un avis d'échéance (au moins 15 jours avant la date d'échéance).

    Vous pouvez résilier votre contrat sans frais ni délai après la 1ère année.

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