Fiche pratique

Complémentaire santé d'entreprise (mutuelle santé)

En quoi consiste une complémentaire santé d'entreprise ? En complément des garanties de base de la Sécurité sociale, un salarié peut bénéficier de prestations de la complémentaire santé de son entreprise (ou de l'association qui l'emploie). C'est l'employeur qui négocie le contrat et assure son suivi auprès de l'organisme assureur. La complémentaire santé d'entreprise doit prendre en charge un minimum de garanties. Nous vous présentons les règles à connaître.

    L'Assurance maladie (Sécurité sociale) ne rembourse pas complètement vos dépenses de santé. La complémentaire santé d'entreprise complète ces remboursements, en totalité ou en partie.

    En plus de la complémentaire santé, le dispositif collectif de l'entreprise peut proposer d'autres garanties (garanties décès, garantie dépendance, etc.).

    À noter

    Seules les entreprises sont concernées. Le particulier qui emploie un salarié à domicile n'est pas concerné.

    L'employeur doit faire bénéficier tous ses salariés d'une couverture complémentaire santé, quelle que soit leur ancienneté dans l'entreprise.

    Toutefois, vous pouvez .

    Vous n'avez pas de démarche à effectuer. C'est votre entreprise qui négocie le contrat et assure son suivi auprès de l'organisme assureur.

    Panier de soins minimal

    La complémentaire santé d'entreprise doit prendre en charge au minimum les garanties suivantes () :

    • Intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'Assurance maladie. Cependant, des exceptions peuvent exister.
    • Totalité du forfait journalier hospitalier en cas d'hospitalisation
    • Frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel
    • Frais d'optique de manière forfaitaire par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge fixé à 100 € pour une correction simple, 150 € (voire 200 €) pour une correction complexe.
    Garanties d'un contrat dit responsable

    La complémentaire santé peut être un contrat dit dans votre entreprise. Dans ce cas, les dépenses de santé sont prises en charge de la manière suivante :

    Le contrat doit être solidaire : l'assuré ne peut pas être soumis à un questionnaire de santé ou être tarifé en fonction de son état de santé.

    • La participation forfaitaire de 2 € pour chaque acte de consultation réalisé par un médecin de ville, dans un établissement ou centre hospitalier, dans la limite de 50 € par an et par personne
    • Les franchises médicales laissées à la charge de l’assuré pour les médicaments et les transports sanitaires. Le montant de la franchise est plafonné à 50 € par an et par personne.
    • La majoration de la participation de l’assuré pour non désignation d’un médecin traitant ou consultation d’un autre médecin sans prescription du médecin traitant (« hors parcours de soins »)
    • Les dépassements d’honoraires lorsque l’assuré consulte un spécialiste auquel la loi ne permet pas d’accéder directement sans passer par un médecin traitant.
    Prestations supplémentaires

    La complémentaire santé peut proposer des prestations supplémentaires, par exemple :

    • Tiers-payant
    • Service d'assistance (aide ménagère, garde d'enfants, etc.)
    • Prévention et accompagnement (prise en charge de dépistage par exemple)

    Le tarif dépend du contrat souscrit par votre employeur.

    Votre employeur peut participer en totalité ou en partie au paiement des cotisations. Sa participation doit être au moins égale à de la cotisation.

    À la fin de votre contrat de travail (retraite, licenciement...), vous pouvez .

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