Fiche pratique

Accord préalable de l'Assurance maladie

Qu'est-ce que l' de l'Assurance maladie ? C'est l'accord donné, de l'acte ou traitement, par l'Assurance maladie pour sa prise en charge. Ce sont souvent des actes coûteux, rares ou qui durent longtemps. Le professionnel de santé doit d'abord remplir une demande pour certains actes. Ensuite, vous complétez et envoyez le formulaire à votre caisse de Sécurité sociale. Elle répond par courrier uniquement en cas de refus. Nous vous exposons la règlementation.

    Les actes concernés par l'accord préalable de l'Assurance maladie  sont les suivants :

  • Traitements d'orthopédie dento-faciale (ODF)
  • Certaines pathologies inhabituelles
  • Certains médicaments contre le cholestérol
  • Certains appareillages médicaux
  • Certains examens et analyses de laboratoire
  • Certains transports. Exemples : transports de longue distance (plus de 150 km), les transports en série, les transports en avion ou en bateau de ligne régulière, les transports liés aux soins ou traitements des enfants et adolescents dans les centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP) et les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP).

    En principe, c'est vous qui envoyez à l'Assurance maladie la demande d'accord préalable. Cependant, dans certains, c'est au professionnel de santé de le faire.

    En pratique, c’est le professionnel de santé consulté qui vous informe de la nécessité de formuler une demande d'accord préalable (encore appelée parfois demande d'entente préalable).

    Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)
    Voir l'adresse
    • De votre CPAM si vous dépendez du régime général
    • De votre MSA si vous dépendez du régime agricole.

    Pour certains médicaments contre le cholestérol, c'est votre médecin qui effectue la demande d'accord préalable auprès du service médical de votre caisse d'Assurance maladie.

    Dans certaines situations (exemples : rééducation de l'épaule, du coude, du poignet, de la hanche, du genou, de la cheville), la prolongation des séances implique une demande préalable auprès de l'Assurance maladie.

    Le médecin ou le professionnel de santé dispense l'acte.

    L'absence de réponse de votre ou votre dans le délai de à partir de la réception de la demande vaut accord.

    Ce délai peut être porté à une durée maximale de 21 jours lorsque la prestation concernée justifie un délai supérieur (exemple : complexité de l'analyse de la demande d'accord).

    de prise en charge, vous recevez une .

    Dans ce cas, l'Assurance maladie vous indique les voies et délai de recours dont vous disposez pour

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